Si definisce con l’espressione dipendenza patologica “una forma morbosa determinata dall’uso distorto di una sostanza, di un oggetto o di un comportamento; una specifica esperienza caratterizzata da un sentimento di incoercibilità e dal bisogno coatto di essere ripetuta con modalità compulsive, ovvero una condizione invasiva in cui sono presenti i fenomeni del craving, dell’assuefazione e dell’astinenza in relazione a un’abitudine incontrollabile e irrefrenabile che il soggetto non può allontanare da sé” (Caretti, La Barbera,2009).
Nel panorama attuale, oltre alle dipendenze “classiche” e maggiormente diffuse quali la dipendenza da droghe e alcol, si sta delineando un gruppo di dipendenze che coinvolgono oggetti e comportamenti normali e presenti nella vita quotidiana. Tale fenomeno può essere definito “tossicomania oggettuale” e comprende fenomeni quali la dipendenza da cibo, sesso, televisione, Internet, gioco d’azzardo, shopping compulsivo e lavoro.
I criteri diagnostici elencati nel DSM-IV-TR per la dipendenza da sostanze, e che possono essere estesi anche alle “tossicomanie oggettuali”, sono i seguenti:
«Per dipendenza si intende una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a menomazione e a disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi:
1) tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti punti:
– il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato;
– un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità della sostanza;
2) astinenza, come manifestata da ciascuna dei seguenti punti:
– la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza (riferirsi ai Criteri A e B dei set di criteri per Astinenza dalle sostanze specifiche);
– la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza;
3) la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto;
4) desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza;
5) una grande quantità di tempo viene spesa nel procurarsi la sostanza (per esempio, recandosi in visita da più medici o guidando per lunghe distanze), ad assumerla (per esempio, fumando “in catena”), o a riprendersi dai suoi effetti;
6) interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative e ricreative a causa dell’uso della sostanza;
7) uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza (per esempio, il soggetto continua ad usare cocaina malgrado il riconoscimento di una depressione indotta da cocaina, oppure continua a bere malgrado il riconoscimento del peggioramento di un’ulcera causato dell’assunzione di alcol) »
I fattori principali cha caratterizzano una dipendenza sono dunque : tolleranza, astinenza e craving.
La tolleranza corrisponde alla necessità di assumere una quantità sempre maggiore della sostanza per raggiungere il risultato desiderato, l’intossicazione, e cambia da individuo a individuo: per esempio, alcuni bevitori mostrano segni di intossicazione dopo 3-4 bevute mentre altri che hanno lo stesso peso e hanno abitudini alcoliche simili, dopo la stessa assunzione di alcolici presentano segni di intossicazione.
L’astinenza è una condizione patologica che comprende manifestazioni spiacevoli a livello fisico, psichico e comportamentale in seguito alla riduzione o all’interruzione dell’uso di una sostanza. Anche questi variano tra le diverse classi di sostanze e i principali sintomi sono tachicardia, tremori, vertigini, disturbi gastro-intestinali, ansia, pensieri ricorrenti, umore altalenante, comportamenti aggressivi, sensazione di soffocamento, sudorazione. Per attenuare questi spiacevoli sintomi, la persona tende ad assumere dosi sempre più elevate di sostanza entrando così sempre di più in un circolo vizioso da cui è sempre più difficile uscire.
Un fenomeno relativamente nuovo è quello che riguarda il craving che è un concetto molto complesso e su cui si stanno orientando i nuovi studi sulle dipendenze patologiche. Si può definire come “una nuova entità psicopatologica, un’entità sindromica, determinata da un’attrazione così forte verso alcune sostanze o esperienze appetibili da comportare una perdita del controllo e una serie di azioni obbligatorie tese alla soddisfazione del desiderio, anche in presenza di forti ostacoli o pericoli” (Caretti, La Barbera,2009).
Dal punto di vista neurobiologico, è accertato che, nonostante le loro numerose differenze, la maggior parte dei comportamenti di dipendenza incrementano i circuiti della dopamina e della serotonina
Un importanza centrale nello sviluppo delle dipendenze è giocata dai neuroni dopaminergici e le aree cerebrali maggiormente raggiunte da questi neuroni sono:
– il nucleo accumbens, in cui si distinguono due regioni: “shell”, che fa parte di strutture implicate nell’integrazione delle emozioni, che provocano risposte motorie, vegetative e neuro-ormonali e la regione definita “core” coinvolta nell’integrazione delle risposte motorie;
– l’amigdala;
– l’ippocampo.
Sia l’amigdala che l’ippocampo contribuiscono in maniera sostanziale al controllo dell’emozionalità, dell’affettività e dei processi cognitivi (Solomon, 1991). I neuroni dopaminergici rispondono a due diversi stimoli motivazionali: l’appetitivo e il consumatorio (Cannizzaro, 2005).
Gli stimoli consumatori (ad esempio, il gusto gradevole di una bevanda alcolica) attivano, in particolare, solo i neuroni della via mesolimbica. La via dopaminergica mesolimbica rappresenta la via finale comune per il rinforzo e a gratificazione indotti da stimoli fisiologici o da sostanze d’abuso psicotrope. La dopamina è definita il neurotrasmettitore del “piacere” (Cannizzaro, 2005).
Il rilascio di dopamina a livello dei neuroni mesolimbici, è prodotto da un’ampia varietà di stimoli fisiologici gratificanti. La via dopaminergica mesolimbica è direttamente attivata dalle sostanze psicotrope.
L’assunzione di determinate sostanze o la messa in atto di un certo comportamento quale ad esempio il lavoro induce una gratificazione molto intensa e veloce, dovuta al rapido incremento di dopamina nel sistema mesolimbico(Di Chiara, North, 1992)
L’insieme dei meccanismi che caratterizzano la gratificazione è responsabile del rapido instaurarsi del fenomeno della dipendenza (Stahal, 2000).
Parliamo del reward system come di un insieme di circuiti neuronali che determina il potenziale di abuso e il processo di addiction. La componente di base della dipendenza é la capacità delle sostanze psicotrope di generare una protoesperienza di piacere–benessere, tale esperienza viene definita da Salvini (2002) “ricompensa psicobiologica”.
Nel 2006 La Barbera, Caretti e Caprara hanno proposto dei nuovi criteri che raccogliessero in un’unica categoria le varie dipendenze, tra cui la dipendenza da sostanze, disturbi del comportamento alimentare, il gioco d’azzardo patologico e le nuove dipendenze quali la work addiction, la dipendenza sessuale, il gioco d’azzardo patologico, la dipendenza da Intenet . I criteri sono i seguenti:
«A) Persistente e ricorrente comportamento di dipendenza maladattivo che conduce a menomazione o disagio clinicamente significativi, come indicato da un totale di cinque (o più) dei seguenti criteri [con almeno due da (1), di cui uno è (c), due da (2) e uno da (3)] per un periodo di tempo non inferiore ai 12 mesi.
1) Ossessività
a) pensieri e immagini ricorsivi circa le esperienze di dipendenza o le ideazioni relative alla dipendenza (per es. è eccessivamente assorbito nel rivivere esperienze di dipendenza passate o nel fantasticare o programmare le esperienze di dipendenza future);
b) i pensieri e le immagini relativi al comportamento di dipendenza sono intrusivi e costituiscono tensione ed eccitazione inappropriate e causano ansia o disagio marcati;
c) in qualche momento del disturbo la persona ha riconosciuto che i pensieri e le immagini sono prodotti della propria mente (e non suscitati dall’esterno).
2) Impulsività
a) irrequietezza, ansia, irritabilità o agitazione quando non è possibile mettere in atto il comportamento di dipendenza;
b) ricorrente incapacità di resistere e di regolare i desideri di dipendenza inappropriati e gli impulsi a mettere in atto il comportamento di dipendenza.
3) Compulsività
a) comportamenti di dipendenza ripetitivi che la persona si sente obbligata a mettere in atto, anche contro la sua stessa volontà, nonostante le possibili conseguenze negative, come conseguenza delle fantasie di dipendenza ricorrenti e del deficit del controllo degli impulsi;
b) i comportamenti o le azioni di dipendenza coatti sono volti a evitare o prevenire stati di disagio o per alleviare un umore disforico (per es. sentimenti di impotenza, irritabilità, inadeguatezza).
B) I pensieri e i comportamenti di dipendenza ricorrenti e compulsivi impegnano il soggetto per la maggior parte del tempo, o interferiscono significativamente con le sue normali abitudini, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le relazioni sociali usuali.
C) I pensieri e i comportamenti di dipendenza ricorrenti e compulsivi non avvengono esclusivamente durante un episodio maniacale, o condizioni mediche generali».
L’ossessività nelle persone dipendenti è caratterizzata da pensieri ricorrenti riguardanti l’oggetto di dipendenza o la continua ricerca di strategie su come procurarselo, sia esso una sostanza, cibo, sesso, intenet , gioco o lavoro.
Il criterio dell’impulsività include comportamenti tipici di una sintomatologia astinenziale quali irritabilità, agitazione e rabbia quando non ci sono le condizioni necessarie a mettere in atto il comportamento di dipendenza.
La compulsività è una conseguenza dei due fattori precedenti e si manifesta come il bisogno di mettere in atto il comportamento, nonostante le conseguenze negative, per alleviare il disagio.
Le ricerche sulla dipendenza ritengono che esista un continuum che va dal normale al patologico, lungo il quale è possibile inserire i vari comportamenti: ad un estremo ci sono le dipendenze vere e proprie caratterizzate dai fenomeni di tolleranza, astinenza e craving, poi gli stati di dipendenza che riguardano sostanze, oggetti o comportamenti intenzionali, ma che non intaccano la cognitività, l’affettività e la volizione per poi arrivare all’altro estremo che include normali comportamenti che non hanno nulla a che fare con le caratteristiche proprie della dipendenza e che non sono assolutamente patologici quali ad esempio il desiderio di un bicchiere di vino o di una sigaretta dopo un pasto.
Leissur nel 1994 ha affermato che il soggetto mette in atto i comportamenti di dipendenza per far fronte ad una realtà dolorosa, si crea un’esperienze dissociativa che permette di uscire dalla dura realtà e per alleviare una condizione di disagio. Sono dunque fenomeni dissociativi, situati anche essi lungo un continuum che va dal normale al patologico. Tali esperienze si sottrazione del Sé dalla realtà sono stati definiti da Steiner (1993) “rifugi della mente” intendendo “i luoghi mentali ma anche i comportamenti ripetitivi, i riti e le abitudini personali, in cui ci si ritira quando si vuole sfuggire a una realtà insostenibile perché portatrice di angoscia. Questi rifugi della mente funzionano quindi come una medicazione dell’Io, di un Io che si sente danneggiato o in grave pericolo quando è posto di fronte alla necessità di affrontare il lutto e il dolore psichico collegato con la paura della perdita o con l’esperienza della perdita. Una particolare caratteristica dei rifugi della mente è la relazione con la realtà che non è né pienamente accettata né pienamente ripudiata: se l’allontanamento dalla realtà è parziale e temporaneo allora l’ambivalenza può non essere troppo grave, invece se l’allontanamento è prolungato o permanente sorgono problemi ed il soggetto può rifugiarsi in un mondo onirico o fantastico che trova preferibile al mondo reale e sorgono i comportamenti di dipendenza”.(Steiner,1993)